Спасательная станция
Спасательный пост_______________________________________________________________________
Адрес__________________________________________________________________________________
АКТ №
о несчастном случае с людьми на воде
1. Время и место бедствия______________________________________ час. мин. 20____г.
2. Время получения сообщения о бедствии________________________ час. мин. 20____г.
3. Время прибытия на место бедствия____________________________ час. мин. 20____г.
4.Расстояние от места бедствия до спасательной станции _______________________________
5. Время извлечения из воды пострадавшего______________________ час. мин. 20____г
(время нахождения его под водой)________________________________________________
6. Откуда извлечен пострадавший:
а) взят с поверхности воды;
б) извлечен с грунта
(подчеркнуть и дать описание)__________________________________________________
7. Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________
год рождения, адрес____________________________________________________________
место работы пострадавшего____________________________________________________
8. Кто спасал пострадавшего:
а) водолаз;
б) дружинник-спасатель;
в) личный состав спасательной станции;
г) личный состав спасательных постов
(хозяйственных, физкультурных и других
организаций)
д) прочие граждане (подчеркнуть,
указать фамилию, инициалы и адрес спасшего) ____________________________________
9. Причина бедствия: купание, переправа на
лодках, паромах, катание на лодках, работа
на воде и строительстве береговых сооружений,
авария судна, наводнение, опьянение, самоубийство,
выловлен всплывший труп (подчеркнуть и изложить
обстоятельства спасательной операции)_________________________________________
10. Кто оказал первую медпомощь:
а) врач, фельдшер;
б) медсестра;
в) др. граждане (подчеркнуть и указать
фамилию, инициалы, место работы)_____________________________________________
11. Состояние пострадавшего, извлеченного из воды.
Видимые повреждения на теле пострадавшего.
12. Объём оказанной медпомощи:
а) применение медикаментозных средств,
кислорода, карбогена;
б) применение искусственного дыхания (указать
способ и длительность применения).
13. Эффективность оказания первой помощи:
а) спасение;
б) оживление;
в) смерть (указать, кем констатирована и время)___________________________________
14. Куда и кем направлен пострадавший:
а) в лечебное учреждение;
б) домой (указать адрес, фамилии и адреса сопровождающих
лиц)_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
15. Куда направлен труп
(адрес морга)._________________________________________________________________
16. Паталогоанатомическое заключение.
Заключение о смерти___________________________________________________________
17. Свидетели, их адреса и телефоны.________________________________________________
________________________________________________________________________________
Примечание: акт составляется при оказании медицинской помощи по оживлению пострадавшего и
на погибших (в случае, когда личный состав станции (поста) участвовал в оказании медпомощи
или извлечении трупа).
Начальник спасательной станции (поста)____________________________________________________
подпись, фамилия, инициалы
Врач, фельдшер или медсестра__________________________________________________________
подпись, фамилия, инииалы
Кем оказана помощь_____________________________________________________________________
подпись, фамилия, инициалы
Свидетели______________________________________________________________________________
подпись, фамилия, инициалы