Войти

Войти

АКТ № о несчастном случае с людьми на воде

Спасательная станция

Спасательный пост_______________________________________________________________________

Адрес__________________________________________________________________________________

АКТ №

о несчастном случае с людьми на воде

1. Время и место бедствия______________________________________ час. мин. 20____г.

2. Время получения сообщения о бедствии________________________ час. мин. 20____г.

3. Время прибытия на место бедствия____________________________ час. мин. 20____г.

4.Расстояние от места бедствия до спасательной станции _______________________________

5. Время извлечения из воды пострадавшего______________________ час. мин. 20____г

(время нахождения его под водой)________________________________________________

6. Откуда извлечен пострадавший:

а) взят с поверхности воды;

б) извлечен с грунта

(подчеркнуть и дать описание)__________________________________________________

7. Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________

год рождения, адрес____________________________________________________________

место работы пострадавшего____________________________________________________

8. Кто спасал пострадавшего:

а) водолаз;

б) дружинник-спасатель;

в) личный состав спасательной станции;

г) личный состав спасательных постов

(хозяйственных, физкультурных и других

организаций)

д) прочие граждане (подчеркнуть,

указать фамилию, инициалы и адрес спасшего) ____________________________________

9. Причина бедствия: купание, переправа на

лодках, паромах, катание на лодках, работа

на воде и строительстве береговых сооружений,

авария судна, наводнение, опьянение, самоубийство,

выловлен всплывший труп (подчеркнуть и изложить

обстоятельства спасательной операции)_________________________________________

10. Кто оказал первую медпомощь:

а) врач, фельдшер;

б) медсестра;

в) др. граждане (подчеркнуть и указать

фамилию, инициалы, место работы)_____________________________________________

11. Состояние пострадавшего, извлеченного из воды.

Видимые повреждения на теле пострадавшего.

12. Объём оказанной медпомощи:

а) применение медикаментозных средств,

кислорода, карбогена;

б) применение искусственного дыхания (указать

способ и длительность применения).

13. Эффективность оказания первой помощи:

а) спасение;

б) оживление;

в) смерть (указать, кем констатирована и время)___________________________________

14. Куда и кем направлен пострадавший:

а) в лечебное учреждение;

б) домой (указать адрес, фамилии и адреса сопровождающих

лиц)_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

15. Куда направлен труп

(адрес морга)._________________________________________________________________

16. Паталогоанатомическое заключение.

Заключение о смерти___________________________________________________________

17. Свидетели, их адреса и телефоны.________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

 

Примечание: акт составляется при оказании медицинской помощи по оживлению пострадавшего и
на погибших (в случае, когда личный состав станции (поста) участвовал в оказании медпомощи
или извлечении трупа).

Начальник спасательной станции (поста)____________________________________________________


подпись, фамилия, инициалы

Врач, фельдшер или медсестра__________________________________________________________

подпись, фамилия, инииалы

Кем оказана помощь_____________________________________________________________________

подпись, фамилия, инициалы

Свидетели______________________________________________________________________________


подпись, фамилия, инициалы